La empresa de medicina prepaga debe restituir temporalmente la cobertura a un afiliado, que canceló por una deuda que el afiliado no reconoce. El litigio es si corresponde o no la cobertura de una cirugía autorizada, pero en la que 24 horas antes se cambiaron las condiciones
La Justicia Federal de Rosario hizo lugar parcialmente a una medida cautelar y ordenó a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical que restituya a un afiliado la cobertura de salud oportunamente contratada y en las mismas condiciones que poseía con anterioridad a la baja, por un plazo de tres meses.
Con el patrocinio de los abogados Basilio Sasian y Ramiro Cattáneo el afiliado presentó un amparo para que se ordene a la demandada que arbitre de forma urgente los medios necesarios para reintegrarle la cobertura del plan SMG20 contratado en febrero de 2022 y suspendido “de manera arbitraria e ilegal” desde el 4 de julio de 2024.
Según recorrió el periodista Alberto Furfari, el afiliado relató que el 6 de enero de este año debió ser sometido a una cirugía de ligamento cruzado anterior y sutura del menisco de la rodilla izquierda, que se practicó en el Hospital Privado de Rosario. La operación se hizo a raíz de una lesión sufrida en ejercicio de su profesión. Expuso que el médico tratante indicó una prótesis “tornillo de peek marca Fergus, de industria argentina”, cuyo costo ascendió a la suma de $1.199.690.
El afiliado sostuvoi que dos días antes de la cirugía, a través de la página web, Swiss Medical le comunicó que la operación estaba autorizada. No obstante, faltando 24 horas, lo llamaron desde el área de Prótesis para advertirle que la prótesis requerida debía ser abonada por él.
El paciente relató que efectuó diversos reclamos ante la prepaga, la cual –en un primer momento– alegó que la prótesis se encontraba fuera de la cobertura de salud conforme al plan contratado, ya que existía un tope de reintegro.
El afiliado marcó que le cobraron las dos primeras cuotas de la prótesis, por lo que anuló esa forma de pago y empezó a abonar a su vencimiento sólo el importe correspondiente a la cuota de afiliación. Sin embargo, no sólo no le reintegraron el importe de las dos cuotas debitadas indebidamente, sino que continuaron facturando mensualmente las supuestas cuotas restantes con la suma de intereses por mora.
Al contestar la demanda, Swiss Medical manifestó que el afiliado adeuda la suma de $2.092 .537,15, “según aviso de pago que inserta en su escrito; que el amparista no puede desconocer dicha situación, ya que ha requerido una prótesis superior a la que por Programa Médico Obligatorio correspondía para su intervención, y que hubiera sido ofrecida por su parte; que se había comprometido a abonarla en 12 cuotas, que no pagó”, por lo cual se generó la deuda reclamada.
La jueza Sylvia Aramberri destacó que “toda vez que no se encuentra probado –en este embrionario estado cognoscitivo– que se configuren los extremos previstos en la norma transcripta que faculta a la prepaga a la rescisión del contrato, entiendo que se configura el requisito de apariencia de buen derecho en orden al dictado de la medida cautelar”.
Agregó que obran también los comprobantes de que el afiliado abonó a Swiss Medical en febrero de 2024, abril, mayo, julio, agosto y septiembre de 2024.